Шта се дешавало у болници прије и након смрти Кристијана Периша: Инспекција открила озбиљне пропусте

Здравствена инспекција утврдила је неправилности у поступању према 32-годишњем Кристијану Јосипу Перишу, који је 21. октобра преминуо у Клиници за психијатрију „Свети Иван“ у загребачком Јанкомиру, пише портал Индекс.

Инспекцијским надзором утврђене су неусаглашености у документацији о физичком спутавању пацијента, а отворена су и озбиљна питања одговорности директорке и управе болнице.

Инспекција је посебно указала на то да поступци физичког спутавања нису спроведени у складу са прописаним протоколом, као и на чињеницу да је снимак видео-надзора прегледан тек 4. новембра, готово двије седмице након Перишеве смрти.

- До сада утврђене околности, очитовање директорке и снимак видео-надзора објављен у медијима отварају озбиљна питања о поступању здравствених радника, поштовању прописаних протокола и одговорности управе Клинике - наведено је у саопштењу здравствене инспекције.

Због сумње на тешко убиство Периша, четворици медицинских техничара одређен је истражни затвор. На снимку надзорне камере види се како техничари физички поступају према везаном пацијенту, укључујући ударце и притискање његовог тијела.

Физичко спутавање није спроведено у складу са протоколом

Према налазима инспекције, Периш је 21. октобра у 13.36 часова довезен у хитну амбуланту Клинике у пратњи екипе хитне медицинске помоћи и полиције. Током послијеподнева примио је терапију и био физички спутан помоћу ремења.

- У вечерњим часовима појавила се потреба за примјеном додатних мјера физичког спутавања и додатне терапије. Током тих поступака, који нису спроведени у складу са прописаним протоколом, пацијент је доживио срчани застој, након чега су здравствени радници започели реанимацију - наводи се у саопштењу.

Реанимацију је наставила ванболничка служба хитне медицинске помоћи, али је Периш преминуо у 21.26 часова. Затражена је обдукција, чији налаз још није у потпуности завршен.

Увидом у медицинску документацију и на основу разговора са доступним запосленима утврђене су неусаглашености у евиденцији поступака физичког спутавања, због чега је потребна додатна стручна провјера.

Директорка за смрт сазнала исте вечери, снимак прегледала након двије седмице

Инспекција је посебно анализирала поступање управе болнице након Перишеве смрти.

Директорка Мајда Грах о смрти пацијента обавијештена је 21. октобра око 22.25 часова. Истог дана сачињен је извјештај о догађају, али га нису потписали сви здравствени радници који су учествовали у поступању према пацијенту.

Према изјашњењу директорке, она је 22. октобра усмено затражила од информатичке службе да сачува снимке видео-надзора, а дан касније усмено је обавијештена да су снимци сачувани.

Међутим, снимци су прегледани тек 4. новембра, готово двије седмице након Перишеве смрти.

- Према њеном очитовању, управо су тада уочени непримјерени поступци појединих здравствених радника - наводи инспекција.

Дан касније, 5. новембра, контактирани су полиција и адвокат болнице, а директорка је писаним путем обавијестила и надлежну градску канцеларију. Полиција је снимке преузела 6. новембра, док су 7. новембра донесене одлуке о ванредним отказима за тројицу медицинских техничара.

Директорка тврди да није знала за обавезу пријављивања

Посебно је издвојен дио очитовања директорке који се односи на пријављивање смрти пацијента надлежним институцијама.

- Директорка је током надзора изјавила да непосредно након смрти пацијента није посумњала на неправилности те да није била упозната са обавезом пријављивања таквог догађаја Министарству здравства - наводи се у саопштењу.

Инспекција је указала и на недовољну едукацију запослених о поступцима смиривања узнемирених пацијената.

- У вези са едукацијом запослених о поступцима смиривања узнемирених пацијената, директорка је навела тек неколико едукација спроведених током 2024. и 2025. године, што је непримјерено мало у односу на дјелатност којом се установа бави - истакнуто је у налазима.

Инспекција тражи одговоре на пет кључних питања

Инспекцијски надзор још није завршен. Како је наведено, на основу до сада прикупљених чињеница и медицинске документације није могуће донијети коначан закључак о свим околностима Перишеве смрти.

Инспекција посебно тражи одговоре на сљедећа питања:

Зашто су снимци видео-надзора прегледани тек готово двије седмице након смрти пацијента?

Зашто Министарство здравства и здравствена инспекција нису благовремено обавијештени о догађају?

Када је Управни одбор Клинике сазнао за смрт пацијента и шта је након тога предузео?

Зашто извјештај о догађају нису потписали сви здравствени радници који су учествовали у поступању?

Да ли су раније постојале притужбе на поједине запослене и како је управа болнице на њих реаговала?

Од Завода за хитну медицину Града Загреба биће затражена додатна документација и очитовања запослених који су учествовали у збрињавању пацијента.

Прикупљена документација биће достављена Хрватској љекарској комори ради стручне оцјене поступања љекара, као и Хрватској комори медицинских сестара ради оцјене поступања медицинских сестара и техничара.

„Породица и јавност заслужују пуну истину“

Здравствена инспекција најавила је наставак надзора, након чега ће донијети одговарајуће рјешење и наложити мјере из своје надлежности.

- Безбједност пацијената темељна је обавеза сваке здравствене установе. Она подразумијева не само одговорно и стручно поступање здравствених радника него и ефикасну организацију рада, унутрашњи надзор, благовремено препознавање неправилности те пријављивање озбиљних нежељених догађаја надлежним институцијама - наведено је у саопштењу.

Инспекција је поручила да је неопходно утврдити одговорност свих који су евентуално пропустили да поступе у складу са својим обавезама, укључујући директорку болнице и Управни одбор.

- Породица и јавност заслужују пуну истину. Наша је обавеза да утврдимо све околности овог трагичног догађаја, осигурамо одговорност свих, укључујући директорку болнице и Управни одбор који су евентуално пропустили да поступе у складу са својим обавезама, те предузмемо све потребне мјере како се оваква трагедија више никада не би поновила - закључује се у саопштењу.

Шта се догодило у Јанкомиру и када су институције обавијештене?

Кристијан Јосип Периш (32) преминуо је 21. октобра током физичког спутавања у Клиници за психијатрију „Свети Иван“. На снимку надзорне камере види се како медицински техничари ударају пацијента везаног за кревет, притискају му тијело и главу те му стављају јастук преко лица, а кољена на врат.

Четворица медицинских техничара осумњичена су за тешко убиство и налазе се у истражном затвору.

Повезани текст:

Како је Периш завршио у болници и шта дешавало до његове смрти

Адвокат породице Леон Зрнић поднио је 23. октобра, два дана након смрти пацијента, кривичну пријаву надлежном државном тужилаштву због сумње на несавјесно лијечење. Истог дана Министарству здравства упутио је захтјев за спровођење инспекцијског надзора, а од болнице затражио да сачува снимке надзорних камера.

Портал „Индекс“ у више наврата је питао Државно тужилаштво Републике Хрватске (ДОРХ) шта је предузимало након пријема кривичне пријаве и зашто снимак надзорне камере није раније изузет. ДОРХ није одговорио на та питања.

Министарка здравства Ирена Хрстић потврдила је да је здравствена инспекција притужбу породице примила 26. октобра, али је навела да је она лично за случај сазнала тек 9. новембра. Објаснила је да инспекција дјелује самостално и да није дужна да о свом раду извјештава министарку.

Одговорност за закасњелу службену пријаву пребацила је на болницу, која је Министарство обавијестила тек 7. новембра, више од двије седмице након Перишеве смрти.

- Седми новембар није одмах - поручила је Хрстић.

И даље су отворена питања шта су ДОРХ и здравствена инспекција предузели након што су примили пријаве породице, зашто снимак није раније изузет и због чега га је директорка болнице прегледала тек 4. новембра, готово двије седмице након Перишеве смрти.